Ежедневное дополнение бикарбоната натрия замедляет скорость прогрессии почечной недостаточности до конечной стадии болезни почек и улучшает пищевой статус у пациентов с хронической болезнью почек, согласно одноцентровому, открытому, рандомизированному, проспективному, в параллельных группах исследованию, сообщённому он-лайн 16 июля 2009г. в Журнале Американского Нефрологического Общества [1]. Исследование выполнено Ione de Brito-Ashurst, Mira Varagunam и др. (отделение почечной медицины и трансплантации William Harvey Research Institute and Barts and the London NHS Trust, Лондон, Великобритания).
Участники исследования принимали соду (бикарбонат натрия) на протяжении двух лет.
«Дополнение бикарбоната сохраняет почечную функцию в экспериментальной хронической болезни почек (ХБП), но наблюдается ли та же самая польза у людей, неизвестно.» - пишут авторы. Исследование сравнило эффекты устного дополнения бикарбоната натрия на прогрессию ХБП и пищевой статус у преддиализных пациентов.
«Метаболический ацидоз, в общем воспринимаемый клиницистами как низкий бикарбонат (HCO3 −) плазмы, является общим осложнением у пациентов с продвинутой хронической болезнью почек, особенно когда свободная клубочковая фильтрация падает ниже 30 мл/мин.[2] Это, в свою очередь, может вызвать множество осложнений, таких как низкий рост у детей, потерю костной и мышечной массы, отрицательный баланс азота и возможное ускорение прогрессии ХБП.[3] Существует хорошее экспериментальное, но ограниченное клиническое доказательство, что метаболический ацидоз вносит свой вклад в белково-энергетическое истощение, нарушение у пациентов с ХБП…[4] Несколько небольших, краткосрочных клинических исследований, главным образом диализных пациентов предложили, что коррекция ацидоза связана с увеличением альбумина сыворотки, снижением скорости катаболизма нормализованного белка [5-7] и увеличением общих концентраций эссенциальных аминокислот…[8,9] В краткосрочных исследованиях назначение устного бикарбоната натрия пациентам с умеренной почечной недостаточностью приводило к уменьшению катаболизма белка, уменьшению производства аммиака и тубулярного повреждения, как оценено биохимическими параметрами.[10] Вследствие краткосрочной продолжительности никакое существенное влияние на почечную функцию не могло быть продемонстрировано… Нехватка долгосрочных исследований влияния ослабления метаболического ацидоза на почечную функцию преддиализных пациентов и на пищевой статус была отдельным стимулом, чтобы выполнить это исследование.» - пишут авторы.
В исследование включили 134 пациента с хронической болезнью почек, которые имели клиренс креатинина (рассчитанный от 24-часового сбора мочи) от 30 до 15 мл/минуту/ 1.73 м2, посещающих клинику, где проводилось исследование. Критерии включения в исследование были следующие:
1) Возраст более 18 лет;
2) стадия 4 и 5 хронической болезни почек;
3) бикарбонат плазмы (HCO3 − ) <20 и> 16 ммоль/л при двух последовательных измерениях;
4) стабильное клиническое состояние.
Из исследования исключили пациентов со злокачественными новообразованиями, болезненным ожирением, когнитивными нарушениями, хроническим сепсисом, плохо контролируемым артериальным давлением (> 150/90 мм рт.ст.), несмотря на использование четырех препаратов и пациентов с клинически явной застойной сердечной недостаточностью.
Пациентам рандомизированно назначались или бикарбонат натрия в виде таблеток бикарбоната натрия по 600 мг в таблетке трижды в день, 1.82 ± 0.08 грамм/день (67 человек; средний возраст 54.78 ± 2.56 года; 52% мужчины; белые 52 %), или стандартное лечение ( 67 человек; средний возраст 54.77 ± 2.56 года; 51% мужчины; белые 52 %) в течение 2- летнего периода. Доза бикарбоната была увеличена по мере необходимости, чтобы достигнуть и поддержать уровень бикарбоната сыворотки ≥23 ммоль/л в группе лечения. Сывороточный бикарбонат измеряли каждые 2 месяца. Кроме исследуемого препарата пациенты обеих групп получали идентичное стандартное лечение и мониторинг хронической болезни почек.
Первичными конечными точками были:
1) скорость снижения клиренса креатинина,
2) пропорция пациентов с быстрым снижением клиренса креатинина (>3 мл/минуту на 1.73 м2/год),
3) конечная стадия болезни почек (клиренс креатинина <10 мл/минуту).
Вторичными конечными точками были: диетическое потребление белка, определение нормализованного белкового эквивалента выведения азота, альбумин сыворотки и срединная окружность мышц плеча.
Чтобы избежать взаимодействия между карбонатом кальция и бикарбонатом натрия, ацетат кальция был единственным связывателем фосфата, позволенным в этом исследовании. Зарегистрированные пациенты были стратифицированны по полу и присутствию или отсутствию диабета.
Пациенты наблюдались с интервалами в 2 месяца. Чтобы снизить до минимума эффект исследования, клиническое ведение пациентов было идентично другим пациентам не исследования, которые имели ХБП и посещали клинику, кроме исследуемого лечения. В начале исследования были оценены базальные сывороточные HCO3 −, калий, креатинин, мочевина, альбумин, C-реактивный белок, клиренс креатинина, рассчитанный от 24-часового сбора мочи, 24-ой мочевой белок и натрий. В каждом последующем контрольном визите приверженность к приёму лекарств прямым опросом, масса тела, серединная окружность мышц плеча и толщина кожной складки над трицепсом были документированы. Снижение почечной функции было оценено индексом клиренса креатинина к поверхности тела каждые 6 месяцев ± 2 недели.
Клинические исходыВ конце исследования скорость снижения клиренса креатинина была значительно медленнее у тех, кого лечили с дополнением бикарбоната натрия по сравнению с группой контроля (5.93 мл/мин/1.73 м2 против 1.88 мл/мин/1.73 м2; P <0.0001).
Кроме того, быстрая прогрессия произошла только у 9 % пациентов, получающих дополнение бикарбоната против 45 % у тех, которые получали стандартное лечение (относительный риск 0.15; 95%-ый доверительный интервал 0.06 – 0.40; P <0.0001).
Добавление бикарбоната также значительно уменьшило число пациентов, почечная недостаточность которых прогрессировала к конечной стадии болезни почек. Четыре пациента в группе бикарбоната развили конечную стадию болезни почек, требующую диализа (6.5 %) по сравнению с 22 пациентами (33%) в группе контроля (относительный риск 0.13; 95%-ый доверительный интервал 0.04 – 0.40; P <0.001).
Несколько пищевых параметров также улучшились существенно с дополнением бикарбоната, который хорошо переносился. Диетическое потребление белка показало существенный прирост по сравнению с тем, которое было в группе контроля (P <0.007), тогда как нормализованный белковый эквивалент образования азота (nPNA) уменьшился, но увеличился в группе контроля (P <0.002). Увеличение диетического потребления белка и уменьшение nPNA приводило к приращению тощей массы тела, как оценено срединной окружностью мышц плеча. В группе бикарбоната она увеличилась от 24.8 см (23.7 – 25.8) к 26.3см (25.0 – 27.5) по сравнению с отсутствием изменений в группе контроля (P <0.03).
Кроме того, уровни альбумина сыворотки повысились в группе бикарбоната, но оставались неизменными в группе контроля. Уровни альбумина в конце исследования были существенно выше в группе бикарбоната, а уровни калия существенно ниже по сравнению с группой контроля.
«Это первое рандомизированное, контролируемое клиническое исследование, в котором устное дополнение бикарбоната натрия было связано с положительными эффектами и в первичных и во вторичных конечных точках у пациентов с хронической болезнью почек», - пишут авторы.
«Профиль неблагоприятных случаев в обеих групп был подобен. Ожидаемыми отрицательными эффектами дополнения бикарбоната натрия были утяжеление гипертонии и отёки в результате задержания натрия. Не было никакого эффекта на артериальное давление или свидетельства увеличения отёков, как оценено клинически при каждой консультации… Отсутствие неблагоприятного эффекта на артериальное давления, несмотря на увеличенное потребление натрия особенно интересно, но это совместимо с результатами других исследований, предлагающих, что соли натрия, кроме хлорида натрия имеют незначительный эффект на давление». [11]
«Положительные пищевые эффекты дополнения бикарбоната натрия, наблюдаемые в исследовании имеют клиническое значение. Оптимальный пищевой статус имеет положительные следствия на клинические результаты пациентов диализа, тогда как белково-энергетическое истощение связано с увеличенной заболеваемостью и смертностью. Низкий альбумин сыворотки у диализных пациентов связан с увеличенной смертностью...».
«Важность оптимального кислотно-щелочного статуса для положительных клинических исходов и выживания была признана Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives (K/DOQI) (Инициативой Качества Лечения Заболевания Почек) [12] и Европейским Почечным Нутриционным консенсусом (European Renal Nutrition [13] consensus) , которые рекомендуют поддерживать уровень бикарбоната > 22 ммоль/л.». В данном исследовании бикарбонат сыворотки крови у пациентов был поддержан на уровне ≥23 ммоль/л.
«Продолжительность исследования была значительно долгой, чтобы наблюдать клинически значимые результаты. Кроме того, исследование проводилось в действующей клинике преддиализа и было близко к реальным условиям жизни. Пациенты были разнородными относительно лежащей в основе болезни почек, расы и этнической группы, продолжительности болезни, делая вероятным, что результаты могут быть перенесены на другие популяции с хронической болезнью почек…» - пишут авторы, кроме случаев, которые были критериями исключения. «…однако, это исследование может быть раскритиковано за нехватку использования плацебо и отсутствие двойного слепого дизайна. Как любое другое одноцентровое исследование, воспроизводимость и generalizability этого сообщения потребуют дальнейшей ратификации двойным слепым, плацебо-контролируемым мультицентровым исследованием».
«В заключение, устное дополнение бикарбоната натрия у пациентов с низкими плазменными уровнями бикарбоната замедляет скорость снижения почечной функции и развития конечной стадии болезни почек у пациентов с продвинутыми стадиями хронической болезни почек. Эта дешевая и простая стратегия…также улучшает пищевой статус пациентов и имеет потенциал перевода в существенную экономическую, качества жизни и клиническую пользу», - пишут авторы.
Как пишут Brosnahan G., Fraer M., 2010г. [13], если результаты этого исследования смогут повториться в большем многоцентровом исследовании, то это изменит клиническую практику и произведёт существенную пользу для пациентов с хронической болезнью почек при низкой стоимости лечения.
Ссылки:1.
http://jasn.asnjournals.org/content/20/9/2075.long, статья опубликована в J Am Soc Nephrol. 2009 Sep;20(9):2075-84. Epub 2009 Jul 16.: Ione de Brito-Ashurst, Mira Varagunam, Martin J. Raftery and Muhammad M. Yaqoob: Bicarbonate Supplementation Slows Progression of CKD and Improves Nutritional Status.
2. Jeffrey A, Kurtz I:Metabolic acidosis of CKD: Diagnosis, clinical characteristics, and treatment. Am J Kidney Dis 45: 978–993, 2005.
3. Mitch WE:Influence of metabolic acidosis on nutrition. Am J Kidney Dis 29: 16–18, 1997.
4. Verove C., Maisonneuve N., El Azouzi A., Boldron A., Azar R.: Effect of the correction of metabolic acidosis on nutritional status in elderly patients with chronic renal failure. J Ren Nutr 12: 224–228, 2002.
5.Graham K.A., Reaich D., Channon S.M., Downie S., Gilmour E., Passlick-Deetjen J., Goodship T.H.: Correction of acidosis in CAPD decreases whole body protein degradation. Kidney Int 49: 1396–1400, 1996.
6. Graham K.A., Reaich D., Channon S.M., Downie S., Goodship T.H.: Correction of acidosis in haemodialysis decreases whole body protein degradation. J Am Soc Nephrol 8: 632–637, 1997.
7. Williams A.J., Dittmer I.D., McArley A., Clarke J.: High bicarbonate dialysate in haemodialysis patients: Effects on acidosis and nutritional status. Nephrol Dial Transplant 12: 2633–2637, 1997.
8. Kooman J.P., Deutz N.E., Zijlmans .P, van den Wall Bake A., Gerlag P.G., Van Hooff J.P., Leunissen K.M.: The influence of bicarbonate supplementation on plasma levels of branched-chain amino acids in haemodialysis patients with metabolic acidosis. Nephrol Dial Transplant 12: 2397–2401, 1997.
9.Dou L., Brunet P., Dignat-George F., Sampol J., Berland Y.: Effect of uremia and haemodialysis on soluble L-selectin and leukocyte surface CD11b and L selectin. Am J Kidney Dis 31: 67–73, 1998.
10. Rustom R., Grime J.S., Costigan M., Maltby P., Hughes A., Taylor W., Shenkin A., Critchley M., Bone J.M.: Oral sodium bicarbonate reduces proximal renal tubular peptide catabolism, ammoniogenesis, and tubular damage in renal patients. Ren Fail 20: 371–382, 1998.
11. Weinberger M.H.: Sodium chloride and blood pressure. N Engl J Med 317: 1084–1086, 1987.
12. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation [published erratum appears in Am J Kidney Dis 38: 917, 2001]. Am J Kidney Dis 35[ Suppl 2]: S1–S140, 2000.
13. Locatelli F., Fouque D., Heimburger O., Drueke T.B., Cannata-Andia J.B., Horl W.H., Ritz E.: Nutritional status in dialysis patients: A European consensus. Nephrol Dial Transplant 17: 563–572, 2002.
13. Brosnahan G., Fraer M.: Management of chronic kidney disease: what is the evidence? South Med J. 2010 Mar;103(3):222-30.
Подобед О.В.
2011 г.